Vaccination du voyageur : hépatite A

Hépatite A : histoire, épidémiologie et prévention vaccinale

Introduction

L’hépatite A est une infection virale aiguë du foie, provoquée par le virus de l’hépatite A (VHA). Cette maladie se transmet principalement par voie oro-fécale, en particulier lors de la consommation d’aliments ou d’eau souillés, ou par contact avec des personnes infectées. Bien que l’évolution soit généralement bénigne chez les enfants, l’hépatite A peut entraîner des formes sévères, notamment une hépatite fulminante, pouvant mettre la vie en danger et nécessiter une transplantation hépatique en cas d’insuffisance hépatique aiguë.

Histoire de la maladie

Origines et identification

Des épidémies de fièvre ictériques ont régulièrement été rapportées tout au long de l’Histoire (en Chine, 5 000 ans auparavant, la « jaunisse épidémique bénigne » d’Hippocrate) bien que ces descriptions puissent regrouper un grand d’affections différents (l’hépatite A, le paludisme, notamment).

Des descriptions de maladies semblables à l’hépatite A ont été rapportées dès l’Antiquité, notamment par Hippocrate qui évoquait la “jaunisse épidémique bénigne”. Toutefois, ces descriptions pouvaient concerner un grand nombre de maladies infectieuses qui avaient pour symptômes une fièvre et un ictère (comme par exemple, le paludisme). Progressivement, on individualisera deux formes d’ « hépatites virales » au lendemain de la Seconde Guerre mondiale : l’hépatite infectieuse aiguë (hépatite A) et l’hépatite chronique (hépatite B). Il faudra cependant attendre les années 1970 pour que le virus de l’hépatite A soit isolé, suite aux travaux de Feinstone, Purcell et Kapikian qui démontrèrent sa présence dans les selles de patients infectés grâce à l’utilisation de techniques immunologiques modernes.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’anticorps spécifiques IgM anti-VHA, qui apparaissent précocement (5 à 10 jours avant la symptomatologie) et persistent jusqu’à 6 mois. Les IgG anti-VHA témoignent d’une immunité durable, due à une infection ancienne ou à une vaccination. Une alternative à la mise en évidence de ces anticorps est la recherche d’un virus dans le sang par PCR.

Épidémiologie

Le VHA reste ubiquitaire et occasionne environ 100 millions d’infections annuelles. La majorité est asymptomatique ; sur ces infections, 1,5 million d’individus, dans le monde, développeront des symptômes, occasionnant de 15 000 à 30 000 décès par an. L’incidence est fortement liée au niveau d’hygiène et aux conditions socio-économiques :

Pays à faible revenu (Afrique, Asie du Sud) : forte endémicité, la majorité des enfants sont infectés avant 10 ans (≥ 90%) ; les infections sont souvent asymptomatiques et confèrent une immunité à l’âge adulte.
Pays à niveau intermédiaire (Amérique latine, Europe de l’Est, Moyen-Orient) : infection retardée, risque accru d’hépatite symptomatique chez l’adulte.
Pays à haut niveau d’hygiène (Europe occidentale, Amérique du Nord, Australie) : faible circulation virale, mais adultes plus susceptibles de contracter une forme sévère lors d’exposition accidentelle (voyages, importation de denrées alimentaires).

Globalement, l’amélioration des infrastructures d’hygiène diminue l’incidence chez l’enfant, mais crée une population adulte non immunisée, exposée au risque d’épidémies graves en cas d’importation du virus (« paradoxe épidémiologique »).

En France, la majorité des cas concerne des voyageurs, des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, des personnes vivant dans des conditions précaires, ou des enfants originaires de zones d’endémie.

Mesures de prévention

Hygiène individuelle et collective

Les autorités ont mis en place diverses mesures pour prévenir la transmission du VHA :

Contrôle de la qualité de l’eau potable et de la chaîne alimentaire.
Incitation forte au lavage des mains, en particulier après les toilettes, le changement de couche et avant les repas ou la préparation de repas.
Surveillance et gestion des épidémies dans les structures à risque (garderies, institutions, cantines, armée).
Information et vaccination autour de cas confirmés dans l’entourage.

Prévention vaccinale

Vaccin contre l’hépatite A

Le vaccin contre l’hépatite A, constitué de virus inactivés, est disponible depuis les années 1990. Il existe des formulations pédiatriques administrables dès l’âge de 1 an. Le schéma habituel comprend deux doses, espacées de 6 à 18 mois, assurant une protection de longue durée (au moins 10 ans, probablement plus). Le vaccin combiné hépatite A-hépatite B est réservé aux adolescents et adultes.

Efficacité du vaccin

Le vaccin présente une efficacité remarquable : des études randomisées montrent une réduction du risque de maladie clinique supérieure à 94% – 100% chez l’enfant. Les anticorps persistants confèrent une protection pouvant excéder 20 – 25 ans après le rappel. Son innocuité est bien documentée, y compris chez les patients immunodéprimés et les femmes enceintes (inactivé, donc sans risque notable).

Pourquoi le vaccin n’est-il pas généralisé en France ?

En France, la stratégie n’est pas celle de la vaccination universelle, mais ciblée sur certaines populations à risque :

Les voyageurs, dès l’âge de 1 an, se rendant dans des zones d’endémie (Afrique, Asie, Amérique latine, Europe de l’Est, etc.) ; la première dose doit être administrée au moins 15 jours avant le départ, avec rappel 6 – 18 mois plus tard.
Les enfants accueillis en institution, issus de familles originaires de pays de forte endémie, ou susceptibles de séjourner dans ces pays.
Les patients atteints de mucoviscidose ou de pathologie hépatique chronique, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les patients immunodéprimés.
La vaccination post-exposition est recommandée autour d’un cas confirmé.

La non-généralisation s’explique par la faible incidence de la maladie dans la population générale, le coût/efficacité d’une stratégie universelle dans un contexte d’incidence faible et la priorité donnée à d’autres programmes vaccinaux.

En revanche, chez l’enfant à partir de 12 mois, la vaccination est systématiquement recommandée en cas de voyage hors de France dans une zone d’endémie ou d’exposition à titre professionnel ou familial.

Recommandations américaines

La politique américaine est plus ambitieuse. Depuis 2005, l’American Academy of Pediatrics (AAP) recommande la vaccination systématique de tous les enfants à partir de 12 – 23 mois, intégrée au calendrier vaccinal national. Un schéma de rattrapage est proposé pour les enfants et adolescents non immunisés de 2 à 18 ans, notamment dans des contextes épidémiques ou dans les populations à risque (voyageurs, personnes avec pathologie hépatique chronique). Cette stratégie a permis une chute nette de l’incidence et une disparition des inégalités raciales et régionales face à la maladie.

Zones d’endémie

Le VHA est très répandu dans :

L’Afrique subsaharienne et du Nord
L’Asie du Sud et du Sud-Est
Le Moyen-Orient
L’Europe de l’Est
L’Amérique latine

Les pays occidentaux restent faiblement touchés, mais exposés au risque d’épidémies par introduction du virus via voyageurs, importations alimentaires ou populations à risque.

En résumé :

L’hépatite A est une infection à tropisme hépatique, transmissible par voie oro-fécale, associée à un risque vital rare mais sérieux.
Le virus a été identifié dans les années 1970 ; le diagnostic est sérologique.
Les mesures de prévention reposent sur l’hygiène, la surveillance et la vaccination ciblée (ou généralisée selon les pays).
La vaccination est très efficace et sûre. En France, elle est ciblée chez les voyageurs dès 12 mois et les groupes à risque, alors qu’aux États-Unis elle est systématique chez tous les enfants.
Les zones d’endémie regroupent principalement les régions à faible niveau socio-économique et hygiénique.

Ce panorama contribue à la réflexion sur la lutte contre cette maladie évitable, qui reste une menace dans une société mondialisée.

Sources

Hepatitis A: Epidemiology, High-Risk Groups, Prevention

Hepatitis A | Pink Book (CDC)

History of the Discovery of Hepatitis A Virus – PMC

The History of Hepatitis A – PMC

An overview of Hepatitis A throughout history

Human Hepatitis A Virus – an overview

Hepatitis A (Wikipédia)

Hépatite A | MesVaccins

Hepatitis A Prevention and Control (CDC)

Preventing hepatitis A: MedlinePlus Medical Encyclopedia